關(guān)于科學(xué)推進(jìn)醫(yī)保付費方式改革 有效提升醫(yī)保基金使用效率的建議
醫(yī)保付費方式改革是加強(qiáng)基本醫(yī)保管理,，促進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動,，深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)保付費方式改革具有重要的意義,。根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）要求,，我省重點推行按病種付費，并依照國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）要求,，全省已經(jīng)全面開始推行疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups,，DRG）和病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）兩種付費方式（以下簡稱DRG/DIP付費方式）,。但是,，由于實施缺乏系統(tǒng)性和科學(xué)性，導(dǎo)致在推進(jìn)過程中出現(xiàn)了諸多問題,，影響了DRG/DIP付費方式的運(yùn)行效果,，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)保付費方式改革的順利實施。
一,、存在問題
從目前情況看,，實施（或試運(yùn)行）DRG/DIP付費方式后，醫(yī)保付費用以充分保障參保人員權(quán)益和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等作用尚未得到有效發(fā)揮，相對從醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面反映出的問題較為集中,，主要問題：
1.在已經(jīng)實施（或試運(yùn)行）DRG/DIP付費方式的地區(qū)中,，除了省本級醫(yī)保及哈爾濱市外，其他地區(qū)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映,，付費結(jié)果不能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的醫(yī)療資源消耗得到補(bǔ)償,，有超過70%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)保付費結(jié)果在不同程度上影響了醫(yī)院的運(yùn)營。
2.多地醫(yī)保部門不向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋病例分組付費的詳細(xì)信息,，導(dǎo)致醫(yī)保付費與醫(yī)療信息沒有實現(xiàn)透明對接,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法對自身問題進(jìn)行準(zhǔn)確剖析，不能及時有效地糾正錯誤或彌補(bǔ)不足,。
3.臨床醫(yī)務(wù)人員沒有充分認(rèn)識到DRG/DIP付費方式改革對于規(guī)范醫(yī)療行為的影響,，對問題顯得無所適從，在一定程度上干擾了臨床工作,，并且也有部分醫(yī)務(wù)人員盲目追求付費效果,，導(dǎo)致發(fā)生違規(guī)行為。
4.醫(yī)保結(jié)算清單填寫內(nèi)容復(fù)雜,，數(shù)據(jù)質(zhì)量要求高,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因在正確填寫醫(yī)保結(jié)算清單上存在不足，導(dǎo)致因疾病分組錯誤產(chǎn)生醫(yī)保費用損失或被動違規(guī)情況時有發(fā)生,。
以上問題,，致使在推進(jìn)DRG/DIP醫(yī)保付費方式的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性不高,，甚至在一定程度上出現(xiàn)了抵觸情緒,。同時，出現(xiàn)一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因擔(dān)心醫(yī)保付費不能補(bǔ)償消耗而對收治醫(yī)保病人進(jìn)行推諉的情況,。
二,、原因分析
產(chǎn)生上述問題的主要原因有：
1.實施工作缺乏頂層設(shè)計。主要的核心要素管理與調(diào)整機(jī)制,、健全績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制以及多方參與的評價與爭議處理機(jī)制不健全,。
2.準(zhǔn)備工作不充分。實施過程中過渡（試運(yùn)行）階段不足或根本缺失,。對實施細(xì)節(jié)不重視,，過分依賴歷史數(shù)據(jù)，沒有對歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)分析,、歸納和整理的過程,，導(dǎo)致歷史數(shù)據(jù)中錯誤的信息被采用，形成不切合實際的付費標(biāo)準(zhǔn),。相關(guān)配套措施不全,，不能有效彌補(bǔ)DRG/DIP醫(yī)保付費方式自身存在的付費分組的局限性,。
3.能力建設(shè)不足。醫(yī)保部門作為實施主體,，對付費方式改革相關(guān)政策規(guī)則上理解不透,，思路不清，方法呆板機(jī)械,、簡單粗暴,，不能正確引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保付費政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保支付方式改革相關(guān)政策掌握不準(zhǔn)確,，未進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性,，以適應(yīng)醫(yī)保支付方式的變化。
4.人才儲備不足,。針對DRG/DIP醫(yī)保付費方式的實施,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點要推進(jìn)的編碼管理、信息傳輸,、病案質(zhì)控,、內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制建設(shè)等方面的人才極其缺乏。
三,、建議
從以上DRG/DIP醫(yī)保付費方式實施存在主要問題的原因分析中可以看出,，當(dāng)前核心的問題是沒有采用科學(xué)的方法穩(wěn)定有序推進(jìn),，因此為保證今后DRG/DIP醫(yī)保付費方式的正確實施,，建議如下：
1.根據(jù)進(jìn)展程度不同合理設(shè)計實施方案。對于尚未開始實施的地區(qū),，醫(yī)保部門要做好頂層設(shè)計,，建立健全相關(guān)運(yùn)行機(jī)制，到已經(jīng)實施的地區(qū)吸取經(jīng)驗,；實施前要做好充分準(zhǔn)備,，特別是本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)協(xié)同改革相關(guān)工作的人才儲備情況，為實施工作打好基礎(chǔ),。對于處在試運(yùn)行階段的地區(qū),，要以臨床為主，將臨床病歷信息與醫(yī)保付費分組進(jìn)行對照檢視,，充分暴露問題,，并對出現(xiàn)的問題組織相關(guān)專家進(jìn)行研討，找到合理的應(yīng)對措施,。對于已經(jīng)正式實施運(yùn)行的地區(qū),，除了進(jìn)一步完善相關(guān)運(yùn)行機(jī)制外，要及時總結(jié)經(jīng)驗和當(dāng)前存在的問題,，重點針對“未入組”病例,，通過“多方參與評價與爭議處理機(jī)制”進(jìn)行研討，并根據(jù)不同情況采用信息調(diào)整、納入配套支付政策等方式解決問題,。
2.強(qiáng)化對付費標(biāo)準(zhǔn)制定的管理,。對于原定標(biāo)準(zhǔn)異常的付費分組，要對相應(yīng)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行重新研判,，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療消耗,，及時調(diào)整付費標(biāo)準(zhǔn)；必要時考慮付費分組“破冰”,根據(jù)實際需要,，補(bǔ)充和完善付費分組,，使醫(yī)保付費方式更多地符合臨床需求。
3.進(jìn)一步加強(qiáng)能力建設(shè),。醫(yī)保部門對政策規(guī)則要掌握準(zhǔn)確,、執(zhí)行規(guī)范，能夠正確引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保付費方式改革工作扎實推進(jìn),。醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同對相關(guān)工作的人才儲備負(fù)責(zé),，當(dāng)前要著重對病歷質(zhì)控人才、編碼人才的培養(yǎng),，以保證相關(guān)基礎(chǔ)工作能夠高質(zhì)量完成,。
4.鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大對醫(yī)保付費支付政策的宣傳力度，并從醫(yī)保付費角度進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,。
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